توكيل خاص 
وإقرار بإلغاء توكيل 
أنه فى يوم:  		  	                                      الموافق: 
بمقر: القسم القنصلى بسفارة جمهورية مصر العربية فى واشنطن      أمامنا نحن: قنصل جمهورية مصر العربية فى واشنطن	
حــــضــــر
أسم المقر:                                                       الجنسية: مـصـــري        
الثابت الشخصية ببطاقة / جواز سفر:                             تاريخ الإصدار:                         جهة الإصدار:(     )                                                             رقم قومى:   	
وقرر أنه وكّل عنه: 
أسم الوكيل:                                           الجنسية:                     رقم قومى: 	

وذلك فى إتخاذ الإجراءات القانونية اللازمة وتمثيله والتعامل نيابة عنه أمام مصلحة الشهر العقارى والتوثيق وجميع المحاكم وقلم المحضرين وجميع الجهات الحكومية والرسمية لإلغاء التوكيل الرسمى المحرر منه لصالح كل من:
الوكيل/                                                                   الجنسية /               رقم قومى/
المقيم فى: 
المحرر أمام مكتب توثيق: __________________________________   بتاريخ:  _____________
والمقيد تحت رقم: (                  )     حرف (                )          بتاريخ: (                   ) 
وللوكيل إتخاذ كافة إجراءات الرسمية لإعلان الموكل إليه بالطرق القانونية بإلغاء التوكيل بصورة رسمية بحيث لا يحق له التصرف بموجبه إعتبارًا من تاريخ إخطاره رسميا بإلغاء التوكيل، /////////////////////////////////////////////////////////
وأقر الموكل بأن هذا التوكيل ليس منصوصًا فيه على عدم جواز إلغائه إلا بموافقة الوكيل أو بحضور الطرفين، وتعهد بقيامه بنفسه أو من ينوب عنه قانونًا بإتخاذ الإجراءات الرسمية لإعلان الموكل إليه بالطرق القانونية بإلغاء التوكيل بصورة رسمية بحيث لا يحق له التصرف بموجبه إعتبارًا من تاريخ إخطاره رسميا بإلغاء التوكيل//////////////////////////////////////////	
وبما ذُكر تحرر هذا التوكيل والإقرار وتم التوقيع عليه من الموكل ///////////////////////////////////////////////////////////	
أسم الموكل:
توقيع المُوكِل:								  	         التوثيق